MijnOLVG - Aanvraagformulier toegang dossier minderjarige

Als u toegang wilt tot het MijnOLVG account van een minderjarige (tot 12 jaar), kunt u het volgende formulier invullen. Vul daarvoor alle onderstaande velden in en verstuur de aanvraag.

Alleen als de minderjarige bekend is als patiënt in OLVG kan uw aanvraag in behandeling worden genomen. Wanneer u uw aanvraag heeft verstuurd, wordt deze binnen 2 werkdagen in behandeling genomen. U wordt vervolgens gebeld om de aanvraag verder af te handelen.

Geeft een verplicht veld aan.

Minderjarige tussen de 12 en 16 jaar?

Let op:

Op grond van wet- en regelgeving hebben kinderen vanaf 12 jaar zelfstandig het recht om inzage te krijgen in hun medisch dossier. Wij gaan ervanuit dat de ouder(s)/voogd(en) met het kind duidelijke afspraken maken over de toegang tot het MijnOLVG account en de verdere inzage daarvan.

Is uw kind tussen de 12 en 16 jaar oud? Laat hem of haar dan zelf een MijnOLVG account aanmaken. Ga daarvoor naar Online aanmelden.

Gegevens minderjarige tot 12 jaar:

Is de minderjarige waarvoor u toegang aanvraagt patiënt in OLVG?

Naam

Voornaam:

Tussenvoegsel:

Achternaam:

Overige gegevens

Geslacht:

Geboortedatum:

Laatste 4 tekens Burgerservicenummer (BSN):

Gegevens aanvrager:

Bent u zelf patiënt bij OLVG?

Naam

Voorletter(s) gescheiden door een punt:

Tussenvoegsel:

Achternaam:

Overige gegevens

Geslacht:

Uw geboortedatum:

Uw e-mailadres:

Uw telefoonnummer:

Uw relatie tot de minderjarige:

Specificeer indien anders:

Ik bevestig dat ik het wettelijk gezag heb over deze minderjarige.

Toegang tot het dossier van een minderjarige tot 12 jaar aanvragen

Minderjarige tussen de 12 en 16 jaar?

Gegevens minderjarige tot 12 jaar:

Naam

Overige gegevens

Gegevens aanvrager:

Naam

Overige gegevens